domingo, octubre 24, 2010

El Sindrome del Piramidal.







Desde hace varios años, hemos tenido un interés particular en aquellos pacientes con ciática de larga data que no responden a las terapias convencionales. En muchos de estos casos, tras revalorar detenidamente los pacientes, descubrimos que la causa del dolor se debía a un síndrome del piramidal.
Yeoman, en 1928, reportó que la ciática puede ser causada por una "periartritis" que afecta al ligamento sacroilíaco anterior, el músculo piramidal y las ramas adyacentes del nervio ciático. Freiberg y Vinke (1934) creían que la inflamación de la articulación sacroilíaca pudiera ser la causante primaria de la contractura del piramidal y de su fascia, y secundariamente irritar al plexo lumbosacro que se encuentra inmediatamente sobre la articulación.
Beaton y Anson (1938) se basaron en disecciones de cadáveres y ofrecieron la hipótesis de que un espasmo del músculo piramidal es la responsable por la irritación del nervio ciático.
Robinson, en 1947, introduce por primera vez el término "síndrome piriforme" o piramidal y lo aplicó a aquellos cuadros de ciática relacionadas con un músculo piramidal anormal, generalmente debido a traumatimos.
Cuando las molestias de espalda no se localizan exactamente en la zona lumbar y se centran más en glúteos alcanzando parte del muslo posterior podremos pensar que nuestro atleta lesionado tenga un "síndrome del piramidal".
El músculo "piramidal" o "piriforme" de la pelvis es un conjunto de fibras musculares que se extiende desde el hueso sacro por debajo del glúteo mayor, hasta insertarse en el trocánter mayor de la cabeza del fémur, esto es en la regíón posterior de la cadera. Por lo anteriormente expuesto es fácil deducir que toda palpación se realizará a través del glúteo, profundizando hasta llegar a una zona hundida que no es otra cosa que el agujero o cavidad que emplea el nervio ciático para salir a recorrer el muslo y la pierna desde su inicio en la columna lumbar baja y el sacro.
Es una zona muy requerida en el gesto de la zancada amplia y también en los impactos que por irregularidades del terreno o por fuerte ritmo de entrenamiento sufre el corredor de fondo. Todas las tensiones del final de la columna se transmiten hacia las piernas a través de la pelvis y la cadera, por ello en posición erecta o de pie este músculo rota la cadera hacia afuera y separa el muslo del centro del cuerpo, por lo que una excesiva tensión de la columna puede sobrecargar su base, el hueso sacro.
Si el hueso sacro no se acompasa convenientemente con el otro hueso de la pelvis, el ilíaco de cada lado, en cada zancada sucede que se bloquea la articulación sacroilíaca. Esta articulación tiene un recorrido articular muy corto pero suficiente para producir un "encaje" o pinzamiento del hueso sacro y ello tensa en exceso el músculo que nace de cada uno de sus laterales y se dirige a la cadera, que no es otro que el músculo piramidal.
Por tanto, la sobrecarga biomecánica que puede producir un músculo de este tipo, aunque sea pequeño de tamaño y escondido en los atlas de anatomía, es digno de tener en cuenta. Además, como por debajo del piramidal pasa el nervio ciático con un diámetro de aprox. 1 cm, las alteraciones generadas en este músculo afectarán casi invariablemente al nervio, generando una "ciática".






Cuadro clínico

Robinson describió los 6 criterios diagnósticos clásicos del síndrome: 1. Una historia de traumatismo en las regíones glúteas y/sacroilíacas. 2. Dolor en la región de la articulación sacroilíaca, agujero ciático mayor y el músculo piramidal, que usualmente se extiende hacia abajo por la región posterior del muslo y ocasiona dificultades para la marcha. 3. Exacerbación aguda del dolor por actividades deportivas tales como correr o saltar.  4. Palpación de una masa "en forma de salchicha", dolorosa, sobre el músculo piramidal. 5. Un signo de Lasègue positivo 6. Atrofia de la musculatura glútea (depende de la duración de la afección).

El excesivo tono o "contractura" de este músculo puede rozar, presionar e incluso comprimir la salida del nervio ciático por el agujero obturador de la pelvis y esto ocasiona una "falsa ciática".
Lo que se nota el paciente es molestia en el glúteo con irradiación a la parte posterior del muslo que puede llegar a la zona poplítea de la rodilla; el dolor nunca pasa de la rodilla hacia abajo, y esto es lo que distingue este cuadro del de una verdadera lumbociática.
Las sensaciones de acorchamiento o ligero dolorimiento a lo largo del muslo nos deben poner sobre aviso, así como el aumento de los síntomas al sentarnos largo rato o al ir en el coche, pues comprimimos aún más la salida del nervio.

Si la afectación lumbar se origina en un disco intervertebral o por pinzamiento articular de las vértebras o síndrome de las facetas se suelen extender estos síntomas hasta, incluso el pie y los dedos o el talón lo cual nos hace pensar en una verdadera ciática.
Cuando el atleta inicia su actividad y aparece la contractura del piramidal se percibe una molestia, más frecuente con el músculo en frío, que se agrava cuando se flexiona la pierna, esto es cuando hacemos trabajo de ritmo o interval-training o cualquier otro entrenamiento que aumente la zancada de repente por fuerte cambio de ritmo. El paciente describe una punzada en el centro del glúteo con o sin afectación de la espalda baja lumbar. Cuando pasan los días esa molestia se fija en las nalgas con carácter quemante o punzante y de forma más diferida en los músculos paravertebrales lumbares de ese lado.
Debemos preocuparnos cuando el dolor entre la zona central y baja de las lumbares y hasta la cabeza del fémur en la cadera se instaura de forma contínua y se agrava con el coche o largo rato sentados así como con los entrenos fuertes, sin pasar del muslo posterior y con carácter quemante o punzante.

Examenes complementarios
Las pruebas radiográficas no revelan nada raro. Los estudios de conducción nerviosa del ciático no están especialmente comprometidos. Pero, a la palpación, encontramos invariablemente una gran contractura que recorre de dentro a afuera y en oblícuo la nalga de un lado y hay un trigger point o "punto gatillo" desencadenante de los síntomas ya indicados, en el centro del glúteo, justo donde está comprimido momentáneamente el nervio ciático.
Cuando realizamos el test de los rotadores externos de cadera estos están muy limitados, justo al contrario que los rotadores internos (sus antagonistas) que dan un recorrido excesivo sin molestia ninguna. Las pruebas músculotendinosas resistidas son negativas lo cual descarta que se trate de algún tipo de tendinitis. Igualmente descartamos las bursitis de cadera por palpación y por que estas se localizan justo en la cadera y no en el centro de la nalga o en el muslo posterior. Si observamos, por simple inspección, los pies del atleta cuando está tumbado boca arriba suele tener el pie del lado afectado más rotado hacia fuera como corresponde a un hipertono de un músculo rotador externo de la cadera como es el piramidal.

Prevención
Cuando notemos síntomas de afectación del glúteo con cierta irradiación a muslo y con carácter quemante o de acorchamiento debemos prevenir que el cuadro siga su curso.
Para ello indicaremos al paciente que intensifique sus estiramientos de pelvis al terminar de correr: isquiotibiales, psoas, cuadriceps, aductores, abductores, rotadores internos y rotadores externos de cadera así como el poplíteo. También es interesante cuidar la zona lumbar y abdominal con refuerzo isométrico o trabajo selectivo de transverso abdominal y oblícuos.
Está muy indicado el uso de calor seco por las noches y de pomadas de calor por las mañanas.
Lo más importante en la prevención de esta lesión es efectuar un buen calentamiento y sobre todo un estiramiento para el piramidal que se debe efectuar de forma suave e indolora hasta notar que cede la tensión y el dolor. Se realiza de la siguiente forma: en decúbito supino (tumbado boca arriba), el miembro afectado con rodilla y cadera flexionadas a 90 grados, tiramos hacia el lado contrario sobre la otra pierna que permanece recta. Para ello hay que ayudarse con la mano contraria al lado afectado.




Estos estiramientos isométricos suelen ser suficientes para corregir un posible pinzamiento del piramidal pues eliminamos el exceso de tono de este músculo y por tanto la posibilidad de compresión o roce sobre su vaina por parte del piramidal. En este ejercicio estamos realizando las acciones contrarias al músculo piramidal: Rotación interna y adducción o aproximación, por ello estiramos correctamente el músculo y por ello esta técnica tan básica funciona como prevención.






2 comentarios:

Naiki dijo...

Hola Dr, una duda, tengo hace algunos años un cuadro que se ha tratado como ciática, ha llegado a ser incluso bilateral. En las resonancia magnética se confirmó una hernia de disco entre L4 y L5, pero muy pequeña, posterior y con peloteo. Tengo sobrepeso. Sin embargo lo que siempre llamó mi atención y nadie me ha prestado interés, es en una hipersensibilidad que tengo bilateralmente desde dónde termina uniéndose mi columna al iliaco y se distribuye por la cara lateral de mis muslos. Es una sensación muy molesta, si sufro un apreton por la zona lo hipersensible ocasiona incluso dolor. Fui a un neurocirujano, derivada por el traumatólogo, y el neuro es además quiroprático. El Dr me hizo una maniobra, sonando mis caderas y sentí inmediato alivio, la repitio 3 veces cada 2 y 4 semanas y con eso mejoré muchisimo de esa sensación de pesadez en las caderas y de la ciática, yo siento por ejemplo las molestias mas marcadas cuando por algun motivo tengo que aumentar de imprevisto la velocidad de la marcha, cuando paso mucho tiempo sentada o en la misma pose. Podré tener el cuadro del piramidal?? porque mi hipersensibilidad no es tan posterior, sino más bien lateral. Gracias por su ayuda. Natalia

Béla dijo...

Hola Natalia! Gracias por tu pregunta.
Aunque la hernia discal que existe entre L4 y L5 es pequeña, puede originar en determinado momento síntomas muy agudos. O bien puede ser una hallazgo casual irrelevante. Para descartar un síndrome del piramidal la clave esta en realizar una buena exploración, tratando de encontrar signos que nos guíen al respecto.
Una electromiografía de los miembros inferiores seria de gran ayuda, pues si bien no nos confirma al 100% que la lesión es ocasionada por el piramidal, si que nos descarta que sea más arriba, o sea, una compresión de la raíz nerviosa a nivel L4-5.
Un abrazo.